Propozycja stanowiska zespołu organizacyjnego Okrągłego Stołu
- autorstwa OZZL-

Uczestnicy Konferencji Okrągłego Stołu stwierdzają, co następuje:

Głównym celem systemu opieki zdrowotnej powinno być bezpieczeństwo zdrowotne osób, objętych systemem, czyli zapewnienie, że każdy chory otrzyma adekwatną do potrzeby - i mieszczącą się w zakresie świadczeń gwarantowanych przez system - pomoc medyczną oraz, że otrzyma ją bez zwłoki i dodatkowych, nie przewidzianych prawem opłat. Jedynymi uzasadnionymi i dopuszczalnymi kolejkami do świadczeń są kolejki wynikające z naturalnych ograniczeń, jak na przykład ograniczona ilość odpowiednich dawców do przeszczepów.

Tylko system wydolny może zapewnić takie bezpieczeństwo. Warunkiem zbudowania bezpiecznego (wydolnego) systemu opieki zdrowotnej jest stworzenie mechanizmów równoważących „podaż z popytem” usług zdrowotnych. Potrzebne do tego jest:
· finansowanie lecznictwa na odpowiednio wysokim poziomie,
· mechanizmy umożliwiające elastyczne dopasowanie się wielkości finansowania do zmieniających się potrzeb
· właściwa organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym odpowiedni sposób finansowania poszczególnych świadczeniodawców przez płatnika.

Zakładając, że zasady finansowania służby zdrowia – jako całości wypracuje zespół ekonomiczny Okrągłego Stołu, uczestnicy zespołu organizacyjnego przedstawiają uzgodnione stanowisko w sprawie właściwego sposobu organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych.

Prawidłowa organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych powinna zapewniać: maksymalnie oszczędne funkcjonowanie lecznictwa, przy zachowaniu odpowiedniego poziomu świadczeń oraz elastyczne dopasowywanie się do potrzeb pacjentów ( a przez to właściwą alokację środków).

Warunki te najlepiej będą spełnione przy istnieniu sprawiedliwej konkurencji między podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych o pacjenta i – w konsekwencji – o środki przeznaczone na opiekę zdrowotną.

Podstawowym warunkiem sprawiedliwej konkurencji między świadczeniodawcami jest równouprawnienie wszystkich podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, niezależnie od ich formy organizacyjnej czy własności.

Przyjęcie powyższych założeń pociąga za sobą dalsze konsekwencje:
- Finansowanie świadczeniodawców powinno odbywać się według rzeczywiście udzielonych świadczeń - na podstawie odpowiednich umów ( kontraktów ) zawartych między płatnikiem a świadczeniodawcami, a nie według przyznanych świadczeniodawcom budżetów,
- Żaden ze świadczeniodawców nie może być dyskryminowany lub uprzywilejowany w możliwości podpisania kontraktu na udzielanie świadczeń refundowanych. Należy wprowadzić zasadę, że każdy podmiot, który jest uprawniony – na podstawie ogólnie obowiązujących przepisów – do udzielania określonego rodzaju świadczeń zdrowotnych – jest również uprawniony do udzielania tych świadczeń „na ubezpieczalnię” – pod warunkiem akceptacji zasad refundacji. Sprzeczne z tą zasadą jest utrzymywanie – w warunkach funkcjonowania jedynego płatnika - tzw. konkursu ofert. Konkurs ten jest bowiem ukrytą formą dodatkowego i dowolnego „koncesjonowania” świadczeniodawców przez tego płatnika oraz stanowi mechanizm zmuszania świadczeniodawców do przyjęcia niekorzystnych warunków umowy. „Konkurs ofert” – rozumiany jako możliwość zawierania kontraktów jedynie z wybranymi przez płatnika podmiotami jest do zaakceptowania tylko i wyłącznie w przypadku istnienia wielu, konkurujących ze sobą płatników (wielu firm ubezpieczenia zdrowotnego).
- Każdy świadczeniodawca powinien otrzymywać od płatnika tę samą cenę za takie samo świadczenie (obojętnie jak zdefiniowane) – zasada ta powinna obowiązywać przynajmniej w danym regionie,
- Cena za dane świadczenie ( niezależnie jak zdefiniowane) powinna uwzględniać wszystkie elementy, składające się na koszt świadczenia, w tym zwłaszcza koszty amortyzacji sprzętu i budynków, które dotychczas nie były brane pod uwagę – przy kontraktowaniu świadczeń przez kasy chorych lub NFZ. Nieuwzględnienie tych elementów w cenie za świadczenie powodowało niejednakowe traktowanie podmiotów publicznych ( które otrzymywały dodatkowe środki inwestycyjne z podatków) oraz prywatnych, które środki inwestycyjne musiały „wypracować” z pieniędzy uzyskanych ze „sprzedaży” świadczeń.
- Powinien istnieć wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta,
- Niedopuszczalne jest jakiekolwiek limitowanie przez płatnika, urzędnika lub prawo ilości refundowanych świadczeń zdrowotnych, udzielanych przez danego świadczeniodawcę. Dotyczy to zarówno limitowania bezpośredniego – przez określenie maksymalnej ilości świadczeń, jak i pośredniego, przez określenie maksymalnej kwoty środków przyznanych świadczeniodawcy.

Z zasadą równouprawnienia świadczeniodawców i swobodnej konkurencji między nimi kłóci się idea tworzenia sieci szpitali, podobnie jak i koncepcja tworzenia przez władze publiczne planów zabezpieczenia medycznego (regionalnych i krajowego), stanowiących podstawę do kontraktowania świadczeń przez (monopolistycznego) płatnika. Powyższe stwierdzenie nie stanowi sprzeciwu wobec tworzenia przez płatnika (obojętnie kto by nim był) na własny użytek - prognoz i szacunków dotyczących ilości i zakresu potrzebnych świadczeń i - konsekwentnie – ilości potrzebnych środków.

Aby ułatwić równe traktowanie wszystkich podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, powinno się także ujednolicić ich formę prawną. W warunkach postulowanej konkurencji między podmiotami, najlepszą formą prawną dla dotychczasowych zakładów opieki zdrowotnych ( publicznych i niepublicznych) będzie forma spółki prawa handlowego, podlegającej wszystkim regułom handlowym. Przyjęcie tej formy określa jedynie „mechanizm” funkcjonowania podmiotów medycznych i nie przekreśla ich szczególnego charakteru, wynikającego z rodzaju udzielanych świadczeń. Specyficzność tych świadczeń powinna znaleźć swój wyraz w szczegółowych przepisach dotyczących wymagań lokalowych, sprzętowych, wykształcenia personelu i przede wszystkim w szczególnej postawie moralnej pracowników, co jednak - oczywiście - nie może być „zadekretowane”.

Z zasadą równouprawnienia świadczeniodawców kłóci się również koncepcja sztywnego określania zakresu świadczeń zdrowotnych, jakie mogą być udzielane przez poszczególne podmioty, na przykład zakaz łączenia szpitali z POZ lub specjalistyką ambulatoryjną albo oparcie organizacji świadczeń na jednym modelu – na przykład zakładzie świadczącym tzw. pomoc zintegrowaną.

Obok wymienionych wyżej zasad, kształtujących rynek usług zdrowotnych, warunkiem wydolności systemu opieki zdrowotnej jest odpowiednia wycena poszczególnych świadczeń. W warunkach wolnej i sprawiedliwej konkurencji między świadczeniodawcami, niemożliwe jest powstanie niedoboru jakichkolwiek usług ( oprócz tych, do których dostępność limitowana jest czynnikami naturalnymi jak odpowiednia ilość dawców do przeszczepów) – jeżeli prawidłowa jest wycena poszczególnych świadczeń. W przypadku, gdy finansowanie świadczeń zdrowotnych odbywa się przy udziale konkurencyjnych firm ubezpieczenia zdrowotnego – właściwa wycena gwarantowana jest dzięki konkurencji między płatnikami o świadczeniodawcę i o ubezpieczonego. Gdy funkcjonuje monopolistyczny płatnik (jak kasa chorych na swoim terenie lub NFZ na obszarze całego kraju) muszą powstać odpowiednie mechanizmy ustalania cen za poszczególne świadczenia ( niezależnie od sposobu zdefiniowania tych świadczeń). Musi zwłaszcza być przestrzegana zasada, iż koszty funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej nie są przerzucane na świadczeniodawców, czyli nie może być tak ( jak jest obecnie), że system lecznictwa istnieje tylko i wyłącznie dzięki wyzyskowi ekonomicznemu świadczeniodawców ( i konsekwentnie pracowników służby zdrowia). Istnieje kilka sposobów ustalania cen, w warunkach jedynego płatnika, które czynią zadość powyższym zasadom. Ceny te – na przykład - mogą być podane arbitralnie przez płatnika, ale wówczas świadczeniodawcy muszą mieć prawo ustalenia swoich cen, a różnicę w obu cenach powinien dopłacić pacjent. Jeżeli nie będzie zgody na bezpośrednie współpłacenie przez pacjentów lub wielkość współpłacenia będzie ustalona w sposób sztywny, cena płacona przez publicznego ( monopolistycznego) płatnika musi być przedmiotem zgody między płatnikiem a reprezentatywnym przedstawicielem danych świadczeniodawców, co w przypadku przedstawicieli zawodów medycznych indywidualnie praktykujących może oznaczać odpowiedni samorząd zawodowy, w przypadku zakładów opieki zdrowotnych – odpowiednie organizacje pracodawców. Sposób doboru reprezentacji świadczeniodawców powinien być przedmiotem szczegółowych uzgodnień w ramach Okrągłego Stołu.

Warunkiem koniecznym aby system opieki zdrowotnej był systemem wydolnym jest stworzenie odpowiednich mechanizmów równoważących „podaż z popytem” usług zdrowotnych. Takimi mechanizmami powinny być:
- bezpośrednie dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych,
- możliwość zmiany wysokości składki przez płatnika – pod warunkiem istnienia konkurencji między płatnikami,
- możliwość zmiany niektórych innych warunków ubezpieczenia zdrowotnego – promujące zachowania prozdrowotne,
- optymalny sposób płacenia za świadczenia zdrowotne, w tej liczbie za leki, badania dodatkowe, rehabilitację, leczenie uzdrowiskowe, zaopatrzenie w sprzęt pomocniczy i ortopedyczny ( optymalne zdefiniowanie kupowanego „produktu”) – aby uniemożliwić nieuzasadnione medycznie mnożenie świadczeń.

Szczegółowe rozwiązania dotyczące powyższych problemów ( współpłacenie, zmiana wysokości składki, sposób płacenia za świadczenia zdrowotne ) powinny być przedmiotem dalszych uzgodnień.

Powyższe mechanizmy okażą się niewystarczające, jeżeli nie określi się zakresu świadczeń gwarantowanych przez system ( co nie oznacza świadczeń całkowicie bezpłatnych). Naturalną konsekwencją określenia takiego zakresu jest opracowanie standardów postępowania w poszczególnych procedurach (przypadkach chorobowych itp.) Opracowanie takiego zakresu i standardów postępowania musi być przedmiotem uzgodnień specjalistów z określonych dziedzin medycyny.

Wprowadzenie sprawiedliwej konkurencji między podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych spowoduje – jak się można spodziewać – tendencje do prywatyzacji zakładów publicznych. Zakłady prywatne bowiem – z reguły – są sprawniejsze i wygrywają w normalnej konkurencji z zakładami publicznymi. Należy zatem opracować prawne sposoby prywatyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej, przy czym należy zapewnić aby
· prywatyzacja ta nie była pretekstem do kradzieży dobra publicznego przez zaniżoną wycenę zakładu lub inne sposoby „sprzedaży” zakładu dla wybranych nabywców
· pracownicy otrzymali bezpłatne udziały w prywatyzowanych zakładach,
· istniały równe warunki prywatyzacji dla wszystkich zakładów - należy opracować sposób oddłużenia zakładów przed prywatyzacją,
· sprzedaż zakładów odbywała się na zasadach jawnego przetargu.

Powszechna prywatyzacja zakładów służby zdrowia powinna być poprzedzona wprowadzeniem zdrowego, wydolnego systemu opieki zdrowotnej, opartego na przedstawionych wyżej zasadach – aby prywatyzacja nie była jedynie pretekstem do jeszcze bardziej efektywnego wyzysku ekonomicznego pracowników medycznych oraz aby nie istniały możliwości „ręcznego” kierowania środków publicznych do wybranych, prywatnych firm.

Niezależnie od przedstawionego powyżej sposobu organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych powinien istnieć państwowy system ratownictwa medycznego. Szczegółowy sposób funkcjonowania ratownictwa i jego powiązanie z pozostałymi elementami opieki zdrowotnej powinien być przedmiotem dodatkowych, szczegółowych uzgodnień.

Sprawą niezwykłej wagi w ochronie zdrowia jest profilaktyka i promocja zdrowia. Główny ciężar ich finansowania powinny ponosić władze publiczne – rząd – w odniesieniu do programów ogólnokrajowych, samorządy terytorialne - w odniesieniu do programów lokalnych. Niektóre świadczenia powyższego charakteru powinny być finansowane przez płatnika, który finansuje medycynę naprawczą. Szczegółowe rozwiązania w tym zakresie powinny być opracowane przez specjalistów.

W przypadku, gdy system opieki zdrowotnej oparty będzie na przedstawionych wyżej zasadach, (sprawiedliwa konkurencja między równoprawnymi świadczeniodawcami, odpowiedni poziom finansowania lecznictwa i mechanizmy elastycznego dostosowania wielkości środków do istniejących potrzeb, taki sposób ustalania cen za świadczenia, który wykluczy możliwość wyzysku ekonomicznego świadczeniodawców) – to nie ma potrzeby ustalania norm zatrudnienia i norm wynagradzania, gdyż konkurencja między świadczeniodawcami o pacjenta i o pracowników wymusi stosowanie odpowiednich norm i odpowiednich wynagrodzeń. Gdyby jednak system finansowania oparty był na sztywnym budżecie płatnika, braku współpłacenia i braku innych możliwości uelastycznienia finansowania, - należy ustalić minimalne normy zatrudnienia i minimalne płace. Ustalenia te powinny się dokonać przy udziale związków zawodowych reprezentujących zainteresowane grupy zawodowe.

Krzysztof Bukiel - przewodniczący Zarządu Krajowego OZZL