Prezydium
Zespołu organizacyjnego
Okrągłego stołu w służbie zdrowia

Szanowni Państwo!

W imieniu Zarządu Krajowego OZZL przesyłam przedstawione poniżej pytania, na jakie – w naszej ocenie – powinien odpowiedzieć „okrągły stół”. Pytania dotyczą pożądanego kształtu organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych w naszym kraju. Większość pytań ma charakter ogólny, tylko niektóre z nich są bardziej szczegółowe. W ocenie OZZL okrągły stół powinien rozstrzygnąć jedynie główne problemy dotyczące służby zdrowia. Rozwiązania szczegółowe powinny być ustalone przez wąskich specjalistów i powinny one uwzględniać rozstrzygnięcia zasadnicze.

Przedstawiamy również odpowiedzi OZZL na postawione pytania. Prezentowany zestaw pytań ma oczywiście autorski charakter, być może wskazane byłoby uzupełnienie powyższego zestawu o dodatkowe pytania. Tak czy inaczej, jeżeli obrady poprowadzi się w ten sposób, że zaproponuje się odpowiedzi na poszczególne pytania – będzie można dojść do pewnych wspólnych wniosków. Oczywiście najlepiej będzie, jeżeli wszyscy uczestnicy konferencji zgodnie odpowiedzą na powyższe pytania. Jeżeli nie będzie zgody – można pokusić się o głosowania i podanie jaki jest udział głosów za i przeciw i kto jest za, a kto przeciw.

1. Jaki jest cel systemu opieki zdrowotnej ?

Odpowiedź na to pytanie – wbrew pozorom - nie jest oczywista, a za to niezwykle ważna, bo determinuje bezpośrednio zasadnicze i szczegółowe rozwiązania dotyczące finansowania i organizacji świadczeń zdrowotnych. Na przykład – jeżeli przyjąć, że głównym celem systemu jest polepszenie wskaźników zdrowotnych społeczeństwa przy najniższych kosztach, to najlepiej jest wrócić do systemu sprzed roku 1999, kiedy to pieniądze na służbę zdrowia pochodziły bezpośrednio z budżetu państwa, a podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych były zakładami budżetowymi. Oczywiście system taki będzie marnował wiele środków, będzie nieefektywny i niewydolny, to znaczy z kolejkami i wszechobecną szarą strefą. Jednak będzie najtańszy, w pełni kontrolowany finansowo, stabilny, bez niebezpieczeństwa bankructwa, zagrożenia zwolnieniami czy obniżką wynagrodzeń. Jego stan nie będzie wiele wpływał na wskaźniki zdrowotności społeczeństwa, bo jak wiemy wszyscy – służba zdrowia wpływa na te wskaźniki tylko w niewielkim stopniu, a z tego co ma wpływ i tak najważniejsze są najprostsze działania medyczne, które nawet w tak niewydolnym systemie są wykonywane.

Zupełnie inaczej będzie musiał wyglądać system, którego głównym celem jest zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli, czyli stworzenie takiego stanu, że każdy potrzebujący ( chory i objęty systemem) otrzyma adekwatną do potrzeb pomoc i otrzyma ją bez zwłoki ( oraz oczywiście bez konieczności ponoszenia nielegalnych opłat w formie łapówek lub tym podobnych danin). Taki system musi być systemem wydolnym. W systemie wydolnym musi istnieć na starcie równowaga między ilością środków a szacowanym kosztem gwarantowanego zakresu świadczeń, muszą również być mechanizmy ograniczające nieuzasadnione korzystanie ze świadczeń, ale nie powodujące powstawanie kolejek ( a zatem wykluczone jest limitowanie ilości świadczeń przez płatnika), musi być również zapewniona elastyczność finansowania ( czyli mechanizmy, które spowodują, że przy zwiększonym zapotrzebowaniu na świadczenia – zwiększy się ilość środków).

Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy uważa, że głównym celem systemu opieki zdrowotnej powinno być zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli ( objętych systemem) czyli zapewnienie, że każdy chory otrzyma adekwatną do potrzeby pomoc medyczną i otrzyma ją bez zwłoki i dodatkowych, nie przewidzianych systemem opłat.

2. Jaki powinien być sposób finansowania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych?

Generalnie chodzi o odpowiedź czy ma to być system oparty o budżetowanie podmiotów ( każdy podmiot otrzymuje określony budżet na dany rok, w ramach którego musi się zmieścić ) czy o kontraktowanie świadczeń ( podmiot otrzymuje od płatnika taką ilość środków, jaką wypracuje – umowa z płatnikiem przewiduje warunki płatności, w tym cenę za świadczenie <obojętnie jak zdefiniowane> ).

Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy opowiada się za finansowaniem podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych w oparciu o kontraktowanie.

3. Czy wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny być równoprawnie traktowane przy kontraktowaniu świadczeń?

Zdaniem OZZL należy przyjąć zasadę, że wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych powinny być równoprawnie traktowane przy kontraktowaniu świadczeń. Przez równoprawne traktowanie rozumiemy, że żaden z podmiotów nie będzie dyskryminowany lub uprzywilejowany w możliwości podpisania kontraktu oraz, że cena za poszczególne świadczenie ( obojętnie co będzie rozumiane przez to słowo) będzie jednakowa dla wszystkich wykonujących to świadczenie ( przynajmniej w danym regionie). Równouprawnienie musi również oznaczać, że dla wszystkich podmiotów będą istniały jednakowe warunki finansowe – jeśli chodzi o prowadzenie działalności – czyli na przykład, że cena za świadczenie musi obejmować koszty amortyzacji sprzętu i budynków aby nie było tak, jak obecnie, iż podmiot prywatny musi uzyskać środki na te cele z pieniędzy otrzymywanych ze sprzedaży świadczeń, a podmiot publiczny ma zapewnione dodatkowe środki inwestycyjne z pieniędzy publicznych.

4. Czy pacjent powinien mieć prawo wyboru świadczeniodawców ? Jak „głęboko” to prawo powinno sięgać ( na przykład czy tylko wybór szpitala czy też wybór lekarza, pielęgniarki)

OZZL uważa, że pacjent powinien mieć prawo wyboru świadczeniodawcy, rozumianego jako podmiot udzielający danego rodzaju świadczeń czyli na przykład – jeżeli są to świadczenia POZ – lekarza POZ, szpitala – wybór szpitala. Jeżeli chodzi o wybór „głębszy” powinno to zależeć od samego świadczeniodawcy - czy umożliwia taki wybór ( na przykład wybór lekarza operującego) czy nie. Ten element może być przedmiotem konkurencji między świadczniodawcami.

5. Czy świadczeniodawcy powinni swobodnie konkurować między sobą o pacjenta? Czy powinny być jakieś uprzywilejowane podmioty?

Zdaniem OZZL powinna istnieć nieskrępowana konkurencja między świadczeniodawcami o pacjenta. Nie może być uprzywilejowania jednostek na przykład z powodu ich statusu prawnego, właścicielskiego itp.

6. Jaki powinien być sposób „wejścia” świadczeniodawcy na rynek świadczeń refundowanych, czy powinien istnieć „konkurs ofert”.

Zdaniem OZZL rynek świadczeniodawców powinien być „otwarty”. To znaczy, że każdy, kto ma prawo leczyć ( jest dopuszczony przez ogólne przepisy do udzielania określonych świadczeń zdrowotnych) ma też prawo leczyć „na ubezpieczalnię” ( rozumiejąc „ubezpieczalnię” jako pojęcie – w tym przypadku – umowne). Nie powinno być „konkursu ofert”. Każdy „kontrahent” płatnika powinien otrzymywać od płatnika tę samą cenę za to samo świadczenie ( nie precyzując tutaj, co oznacza pojęcie „świadczenie”). Płatnik nie powinien mieć prawa dodatkowego „koncesjonowania” świadczeniodawcy. ( Analogia do funkcjonowania aptek).

7. W jaki sposób powinno się wyceniać świadczenie kupowane przez płatnika u świadczeniodawców? Kto powinien wyceniać, co powinno być podstawą wyceny? ( nie przesądzając w tym momencie co rozumiemy przez pojęcie „świadczenie”)

Zdaniem OZZL – sposób wyceny świadczeń kupowanych przez płatnika u świadczeniodawcy zależy od sposobu organizacji finansowania świadczeń medycznych. Przede wszystkim jednak musi być przestrzegana zasada, iż koszty funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej nie są przerzucane na świadczeniodawców, innymi słowy nie może być tak ( jak jest obecnie) , że system lecznictwa istnieje tylko i wyłącznie dzięki wyzyskowi ekonomicznemu świadczeniodawców ( i konsekwentnie pracowników służby zdrowia).

OZZL jest skłonny zgodzić się na różne sposoby ustalania cen za świadczenie, jeżeli będzie spełniony przedstawiony wyżej warunek. Na przykład, gdy będzie jeden publiczny płatnik, może on ustalić ceny za świadczenia arbitralnie – zgodnie ze swoimi możliwościami finansowymi, ale wówczas każdy świadczeniodawca musi mieć możliwość ustalenie swoich cen, a pacjenci powinni dopłacić różnicę w cenie. Jeżeli nie będzie zgody na współpłacenie przez pacjentów lub wielkość współpłacenia będzie ustalona w sposób sztywny, cena płacona przez publicznego płatnika musi być przedmiotem zgody między płatnikiem a reprezentatywnym przedstawicielem danych świadczeniodawców, co w przypadku lekarzy prywatnie praktykujących może oznaczać samorząd lekarski, w przypadku prywatnych zakładów opieki zdrowotnej – odpowiednie organizacje tych zakładów itp. itd.

OZZL postuluje aby finansowanie świadczeń zdrowotnych odbywało się za pośrednictwem konkurujących ze sobą firm ubezpieczenia zdrowotnego. Wówczas – oczywiście – ceny za świadczenia byłyby ustalane przez te firmy arbitralnie, a konkurencja między nimi ( o ubezpieczonego, o świadczeniodawców) byłaby wystarczającym zabezpieczeniem przed zaniżaniem cen i nieprzestrzeganiem podstawowego warunku, o którym wspomnieliśmy wcześniej.

8. Czy dopuszczalne jest limitowanie ilości świadczeń przez płatnika ?

Zdaniem OZZL – nie, bo jest to bezpośrednią przyczyną kolejek, bo uniemożliwia normalną, sprawiedliwą konkurencję między świadczeniodawcami, bo łamie zasadę wolnego wyboru świadczeniodawcy przez pacjenta.

9. W jaki sposób „racjonować” dostęp do świadczeń zdrowotnych – jak równoważyć „popyt z podażą”?

Zdaniem OZZL mechanizmem tego równoważenia „popytu z podażą” powinny być: współpłacenie przez pacjentów, możliwość zmiany wysokości składki przez płatnika (pod warunkiem istnienia konkurencji między płatnikami), możliwości zmiany niektórych innych warunków ubezpieczenia – promujące zachowania „prozdrowotne” ubezpieczonych.

10. Jaki status powinny posiadać podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych? Czy dopuszczalne jest bankructwo takich podmiotów? Czy jakieś podmioty powinny być chronione przed bankructwem?

Zdaniem OZZL, powinny to być – w odniesieniu do mechanizmów funkcjonowania – normalne przedsiębiorstwa ( spółki prawa handlowego) – najlepiej prywatne, bo prywatne przedsiębiorstwa z reguły funkcjonują sprawniej, na czym zyskują ich klienci, pracownicy, całe społeczeństwo i państwo. Jako normalne przedsiębiorstwa, zakłady udzielające świadczeń medycznych powinny podlegać również prawu upadłościowemu. Nie powinno być wyjątków w tym względzie. Szczególny charakter usług, jakich udzielają zakłady opieki zdrowotnej powinien znaleźć swój wyraz w szczególnych przepisach dotyczących wymagań lokalowych, sprzętowych, wykształcenia personelu itp. oraz oczywiście w szczególnej postawie etycznej pracowników, co jednak nie może być zadekretowane.

11. Czy potrzebne albo czy uzasadnione jest tworzenie sieci szpitali w Polsce?

Zdaniem OZZL tworzenie sieci szpitali w Polsce nie jest ani uzasadnione ani potrzebne, ale za to szkodliwe, bo musi ograniczyć normalną konkurencję między szpitalami z wszystkimi tego konsekwencjami.

12. Czy uzasadnione, czy potrzebne jest tworzenie - przez władze publiczne - planów zabezpieczenia medycznego – regionalnych, krajowego?

Zdaniem OZZL – nie, przede wszystkim dlatego, że uniemożliwia to normalną konkurencję między świadczeniodawcami oraz dopasowanie się ilości i struktury świadczeniodawców i zakresu udzielanych przez nich świadczeń do rzeczywistych potrzeb obywateli. Brak takich planów nie zwalnia oczywiście płatnika ( obojętnie kto by nim nie był) od tworzenia własnych prognoz i szacunków – dotyczących ilości i zakresu potrzebnych świadczeń i - konsekwentnie – ilości środków.

13. Czy należy prawnie uregulować „rozdział funkcjonalny” niektórych rodzajów świadczeń zdrowotnych – na przykład ustalić, że jeden zakład opieki zdrowotnej nie może jednocześnie udzielać świadczeń z zakresu POZ i specjalistyki albo POZ i szpitalnictwa albo wręcz odwrotnie, że mogą istnieć tylko zakłady oferujące „kompleksowe świadczenia” na wzór dawnych zespołów opieki zdrowotnej?

Zdaniem OZZL takie prawne regulacje nie są właściwe, przede wszystkim dlatego, że uniemożliwiają swobodną konkurencję między świadczeniodawcami, również w zakresie poszukiwania najbardziej efektywnych form udzielania świadczeń zdrowotnych. Zwracamy uwagę, że wiele takich nowych form pojawiło się w USA – właśnie w warunkach swobodnej konkurencji między różnymi podmiotami.

14. Jak należy wynagradzać świadczeniodawców ( ryczałtowo, ryczałtowo – kapitacyjnie, za usługę, za przypadek chorobowy itp. itd. )? Kto powinien określać obowiązki świadczeniodawców określonego rodzaju ( na przykład zobowiązanie do pełnienia dyżurów całodobowych w szpitalach, w POZ itp. itd.)

Zdaniem OZZL: w zasadzie decyzje powyższe powinny być podejmowane arbitralnie przez konkurujące ze sobą firmy ubezpieczenia zdrowotnego i zawarte w umowach podpisywanych ze świadczeniodawcami, a sposób kontraktowania świadczeń byłby jednym z pól konkurencji o ubezpieczonego i o świadczeniodawcę. OZZL dopuszcza jednak możliwość jakiegoś prawnego ujednolicenia tych elementów – jeśli by w Polsce miało nie być – póki co – dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Mając na uwadze zasadniczy cel systemu opieki zdrowotnej ( opisany wyżej) OZZL uważa, że wynagrodzenie ryczałtowe, w tym wynagrodzenie kapitacyjne w POZ, jest złe ( bo utrudnia wejście nowych podmiotów na rynek, bo sprzyja spadkowi jakości, bo działa w kierunku zmniejszenia dostępności do świadczeń, bo ma dwuznaczny moralnie wydźwięk – lekarz POZ z budżetem kapitacyjnym działa jak komercyjna firma ubezpieczeniowa czyli im więcej zaoszczędzi na leczeniu tym więcej zarobi). Należy znaleźć taki sposób wynagrodzenia „za efektywną pracę”, która będzie maksymalnie wiązała wynagrodzenie z pracą i będzie maksymalnie odporna na nieuzasadnione mnożenie świadczeń. Wydaje się, że najlepszym sposobem – w szpitalach jest wynagradzania „za przypadek chorobowy” ( zbliżony do DRG), a w ambulatorium – „za przypadek” lub „za usługę” – w zależności od rodzaju świadczenia. Elementem minimalizującym możliwość mnożenia niuzasadnionych świadczeń ma być współpłacenie przez pacjenta, konkurencja między świadczeniodawcami i działania kontrolne płatnika – z możliwością stosowania dotkliwych sankcji z zerwaniem kontraktu włącznie.

15. Jak finansować badania dodatkowe, jak rehabilitację, jakie powinny być zasady kierowania na badania, zabiegi?

Jeżeli finansowanie świadczeń zdrowotnych będzie się odbywać za pośrednictwem dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, to oczywiście powyższe zasady będą ustalane przez te firmy arbitralnie i będzie to przedmiotem konkurencji między nimi.
W innym przypadku - badania dodatkowe, zabiegi rehabilitacyjne powinny być finansowane odrębnie, co oznacza, że nie powinny być „w pakiecie” z poradami lekarskimi – jak to się stosuje obecnie. Powinny obowiązywać skierowania na badania i zabiegi od lekarzy – zasadniczo bez przypisywania określonych badań lub zabiegów do określonych specjalizacji z ewentualnymi wyjątkami dotyczącymi szczególnie specjalistycznych badań lub zabiegów. Mechanizmem zapobiegającym mnożeniu niepotrzebnych badań lub zabiegów powinny być : współpłacenie przez pacjenta, konkurencja między świadczeniodawcami i działania kontrolne płatnika – z możliwością stosowania dotkliwych sankcji z zerwaniem kontraktu włącznie.

16. Jak powinno być finansowane zaopatrzenie w środki pomocnicze, sprzęt ortopedyczny, w tym protezy?

Zdaniem OZZL – powinny być finansowane odrębnie ( jak badania dodatkowe) z zachowaniem wymogu skierowania i z pewnym współpłaceniem ze strony pacjentów. Można również określić ewentualne inne warunki ograniczające dostęp do refundacji powyższych świadczeń na przykład przez określenie, że dany środek przysługuje raz na jakiś czas. Jeżeli finansowanie świadczeń zdrowotnych będzie się odbywać za pośrednictwem dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, to oczywiście powyższe zasady będą ustalane przez te firmy arbitralnie i będzie to przedmiotem konkurencji między nimi.

17. Czy sposób kontraktowania świadczeń ( w tym sposób wynagradzania) powinien być jednakowy w całym kraju, regionie?

Zdaniem OZZL – tak, chyba, że finansowanie świadczeń zdrowotnych będzie się odbywać za pośrednictwem dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, to oczywiście powyższe zasady będą ustalane przez te firmy arbitralnie i będzie to przedmiotem konkurencji między nimi.

18. Czy ceny za świadczenia powinny być jednakowe w całym kraju, regionie, na terenie działania jednego płatnika?

Zdaniem OZZL - powinny być jednakowe w całym regionie, różnice między regionami powinny być stosunkowo niewielkie i powinny wynikać z uwzględnienia składnika płacowego w cenie, który może być różny w różnych regionach. Jeżeli finansowanie świadczeń zdrowotnych będzie się odbywać za pośrednictwem dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, to oczywiście powyższe zasady będą ustalane przez te firmy arbitralnie i będzie to przedmiotem konkurencji między nimi.

19. Czy system ratownictwa wymaga odrębnej organizacji? Czy powinien być to system państwowy? ( po tym rozstrzygnięciu – należałoby ustalić postulowany szczegółowy sposób funkcjonowania ratownictwa).

Zdaniem OZZL system ratownictwa powinien być odrębny i powinien być to system państwowy. Szczegółowe omówienie jego kształtu przekracza ramy niniejszego stanowiska.

20. Czy należy opracować szczególne przepisy dotyczące prywatyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej? ( po ewentualnej odpowiedzi na tak – należy ustalić szczegółowe rozwiązania w tej sprawie). Kto powinien być właścicielem publicznych zakładów opieki zdrowotnej, czy należy pozostawić samorząd terytorialny jako organ założycielski?

Zdaniem OZZL – publiczne zakłady opieki zdrowotnej źle funkcjonują, a ważnym powodem tego złego funkcjonowania jest ich publiczna forma własności. Samorządy terytorialne bardzo źle wywiązują się ze swoich właścicielskich obowiązków, kierowanie zakładem jest często mocno upolitycznione. Należy dążyć do sprywatyzowania zakładów opieki zdrowotnej. Warunkiem aby prywatyzacja była udana i uczciwa jest wcześniejsze oddłużenie zakładów ( aby „oddanie za długi” nie było pretekstem do zaniżania wartości), wprowadzenie normalnego rynku świadczeń zdrowotnych (aby nie było sposobów sztucznego uprzywilejowania wybranych „sprywatyzowanych przez kolesiów” firm) oraz sprzedaż na aukcji. Powinien zostać zagwarantowany pewien udział ( bezpłatny) pracowników opieki zdrowotnej w prywatyzowanym majątku.

21. Kto powinien finansować profilaktykę, promocję zdrowia?

Zdaniem OZZL – główny ciężar finansowania profilaktyki, promocji zdrowia powinny ponosić władze publiczne – rząd – w odniesieniu do programów ogólnokrajowych, samorządy terytorialne - w odniesieniu do programów lokalnych. Niektóre świadczenia powyższego charakteru mogą ( a może nawet powinny ) być finansowane przez płatnika, który finansuje medycynę naprawczą. Jest to już rozstrzygnięcie szczegółowe, przekraczające ramy niniejszego opracowania. Jeżeli finansowanie świadczeń zdrowotnych będzie się odbywać za pośrednictwem dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, to oczywiście zakres świadczeń profilaktycznych finansowanych przez poszczególne firmy będzie ustalany przez te firmy arbitralnie i będzie to przedmiotem konkurencji między nimi. Takie rozwiązanie jest postulowane przez OZZL.

22. Czy powinno się prawnie określić normy zatrudnienia i normy wynagradzania pracowników służby zdrowia.

W przypadku, gdy spełnione będą warunki przedstawione powyżej ( normalny rynek świadczeń zdrowotnych, konkurencja między ubezpieczycielami – albo przynajmniej taki sposób ustalania cen za świadczenia, który wykluczy możliwość wyzysku ekonomicznego świadczeniodawców) – to nie ma potrzeby ustalania norm zatrudnienia i norm wynagradzania, gdyż konkurencja między świadczeniodawcami o pacjenta i o pracowników wymusi stosowanie odpowiednich norm i odpowiednich wynagrodzeń. Gdyby jednak system finansowania oparty był na sztywnym budżecie płatnika, braku współpłacenia i braku innych możliwości uelastycznienia finansowania, - należy ustalić minimalne normy zatrudnienia i minimalne płace. Jeżeli chodzi o minimalne płace lekarzy – OZZL przedstawił swoje oczekiwania w zespole ds. zawodowych ( jest to stanowisko niezmienne od chwili powstania związku w 1991r.).

W imieniu Zarządu Krajowego OZZL
lek Krzysztof Bukiel – przewodniczący Zarządu

16 maja 2003r.