Gonić króliczka.

Artykuł opublikowany w „Służbie Zdrowia”

Jak powszechnie wiadomo, walka z korupcją jest sztandarowym hasłem obecnego rządu. Nic więc dziwnego, że zwołane na 23 stycznia br., posiedzenie Rady Społeczno- Zawodowej przy Ministrze Zdrowia poświęcono właśnie temu tematowi. Jak napisano w zaproszeniu, ministerstwo chciało poznać odpowiedzi środowisk medycznych na pytania: gdzie powstaje korupcja w służbie zdrowia, dlaczego, i jak jej można zapobiec.

W podobnych sytuacjach przychodzi mi na myśl powiedzenie jednego z byłych posłów: „Rząd rżnie głupa”. Korupcja jest bowiem zjawiskiem tak przebadanym, że każdy, kto by chciał korupcję w ochronie zdrowia zlikwidować, już dawno by to zrobił. Chyba, że nie o likwidację tutaj chodzi, ale o widowiskową i efektowną „walkę”.

Podstawową przyczyną korupcji i niezbędnym warunkiem jej zaistnienia jest pozostawienie przestrzeni dla arbitralnych decyzji jednej osoby, która rozstrzyga o korzyściach drugiej osoby. Mogą to być korzyści materialne np. intratny kontrakt, niezapłacenie mandatu, lub inne np. dostęp do leczenia, dobre imię, wolność itp. Wszystkie inne czynniki korupcjogenne, jak niskie płace, brak jasnych kryteriów i przejrzystości podejmowania wspomnianych decyzji, brak sprawnych mechanizmów ujawniania korupcji i karania winnych, niski poziom moralny społeczeństwa i poszczególnych osób stanowią zawsze tylko przyczyny dodatkowe.

Jeśli zatem ktoś chce zlikwidować korupcję, powinien przede wszystkim, gdy jest to możliwe, wyeliminować tę przestrzeń dla arbitralnych decyzji. W służbie zdrowia – w większości przypadków, gdzie korupcja występuje – jest to możliwe.

Pacjent – świadczeniodawca.

Podstawowym powodem istnienia korupcji na styku pacjent- świadczeniodawca jest deficyt świadczeń zdrowotnych i ich administracyjna reglamentacja, czego uzewnętrznieniem są kolejki oczekujących. O miejscu w kolejce ktoś arbitralnie musi zdecydować: lekarz, inny „świadczeniodawca”, dyrektor szpitala, kierownik zakładu itp. Gdyby nie było kolejek, kto z pacjentów dałby łapówkę ? Czy kto słyszał, aby pacjent korumpował dzisiaj aptekarza, gdy chce kupić przepisane lekarstwo? A przecież „za komuny” nie było to zjawisko nieznane.

Zbudowanie systemu „bezkolejkowego” w opiece zdrowotnej jest możliwe. Do tego koniecznych jest jednak parę zdecydowanych kroków, których rządzący najwyraźniej nie chcą uczynić. To jest: stworzenie „koszyka świadczeń gwarantowanych” (co nie oznacza „bezpłatnych”), rezygnacja z limitowania świadczeń, wprowadzenie konkurencji między płatnikami za leczenie i między świadczeniodawcami oraz – najważniejsze ! - wprowadzenie udziału środków prywatnych (obok publicznych) w finansowaniu lecznictwa.

Bez usunięcia tej podstawowej przyczyny korupcji na styku pacjent – świadczeniodawca, wszystkie inne działania będą miały tylko znaczenie pomocnicze. Najbardziej istotne spośród nich mogłoby być wyraźne zwiększenie płac personelu medycznego, ale to rozwiązanie akurat też nie cieszy się popularnością wśród rządzących. To ciekawe, bo w innych przypadkach chętnie podkreślają oni, iż wysokie płace zmniejszają pokusę korupcyjną. Słyszeliśmy ten argument na przykład, gdy uzasadniano konieczność b. wysokich wynagrodzeń dla urzędników tzw. Urzędu Antykorupcyjnego albo gdy mówiono o potrzebie finansowania partii politycznych z budżetu państwa.

Odrzucając najbardziej skuteczne sposoby eliminacji korupcji, cóż politycy nam proponują? Edukację pacjentów, przejrzyste zasady „kolejkowania”, działania represyjne wobec łapówkarzy, uświadamianie lekarzy i innego personelu medycznego, a w końcu .... kasy fiskalne. Walka z korupcją zapewniona na wiele lat.

Świadczeniodawca – NFZ

Podstawową przyczyną korupcji na tym poziomie jest pozostawienie urzędnikom NFZ decyzji w sprawie dostępu świadczeniodawcy do kontraktu z publicznym płatnikiem. Formalno-prawną podstawą tej decyzji jest tzw. konkurs ofert. Przedmiotem decyzji urzędniczej mogą być:

Likwidacja tej podstawowej przyczyny korupcji na tym etapie jest też możliwa. Trzeba tylko zlikwidować „konkurs ofert” i zastąpić go następującymi zasadami:

Tutaj jednak znowu natrafiamy na opór rządzących. Warunkiem koniecznym aby wprowadzić powyższe zasady jest bowiem udział środków prywatnych – obok pieniędzy publicznych – w finansowaniu służby zdrowia. Politycy nie zrezygnują z „bezpłatności” służby zdrowia, bo straciliby ważki argument, iż państwo (czyli oni) „daje” obywatelom opiekę zdrowotną.

Przedmiotem korupcji na styku świadczeniodawca – NFZ może być także rozliczenie za świadczenia zdrowotne (płacenie przez NFZ za niewykonane usługi). Są dwa główne czynniki ułatwiające korupcję w tym obszarze:

Możliwe jest wyeliminowanie obu przyczyn. Po pierwsze należy wprowadzić tzw. RUM, po drugie należy poddać publicznego płatnika rygorom rynkowej konkurencji i konieczności wykazania się przez niego dobrym zarządzaniem środkami publicznymi przeznaczonymi na opiekę zdrowotną.

Kwalifikowanie świadczeń i leków do „koszyka świadczeń refundowanych”.

W tym przypadku nie wyeliminuje się istnienia arbitralnej decyzji określonej osoby, która decyduje o korzyściach innej osoby. Dlatego należy zastosować działania, które zniosą wszystkie inne, dodatkowe czynniki korupcjogenne.

Należy ustawowo określić sposób kwalifikowania świadczeń i leków do „koszyka”. Ustawowy zapis jest konieczny aby wyeliminować manipulowanie procesem tworzenia „koszyka” na niższych (niż Parlament) poziomach zarządzania (np. w ministerstwie zdrowia).

Należy ustawowo powołać odpowiednie instytucje, które będą oceniać świadczenia zdrowotne i leki wg jawnych kryteriów: skuteczność, szkodliwość, efektywność względem kosztów, znaczenie dla zdrowotności społeczeństwa, możliwość sfinansowania ze środków publicznych i prywatnych. Ustawowe umocowanie tych instytucji jest potrzebne aby uniknąć możliwości ich uzależnienia politycznego (np. od ministra zdrowia lub jego urzędników).

Należy ustawowo nakazać nie tylko jawność kryteriów, stosowanych przy ocenie świadczeń (leków) i kwalifikowaniu ich do „koszyka”, ale również jawność decyzji i uzasadnienia tych decyzji (o włączeniu świadczenia lub leku do „koszyka” lub o dyskwalifikacji z „koszyka”).

Należy ustawowo określić skład instytucji, które biorą udział w kwalifikowaniu świadczeń do „koszyka”, aby uniknąć możliwości manipulowania tym składem.

Oceniając w tym kontekście powołane niedawno przez ministra zdrowia instytucje, które mają brać udział w tworzeniu „koszyka świadczeń refundowanych”, to znaczy Agencję Oceny Technologii Medycznych i Komisję Refundacyjną, należy stwierdzić, że nie spełniają one warunków przedstawionych wyżej, to znaczy nie likwidują potencjalnych czynników korupcjogennych.

Wszystkie, przedstawione w niniejszym tekście, antykorupcyjne rozwiązania znalazły się w społecznym projekcie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym autorstwa OZZL. Nie przypadkowo, wśród wielu organizacji popierających ten projekt znalazło się znane stowarzyszenie antykorupcyjne – Transparency International Polska. Przedstawiciele rządzących znają ten projekt. Dlaczego nie chcą z niego skorzystać? Może chcą sobie zapewnić .... walkę z korupcją w służbie zdrowia na wiele, wiele lat.

Krzysztof Bukiel – przewodniczący Zarządu Krajowego OZZL

29 stycznia 2006 r.